メール予約 | 千歳市新富の歯医者さん ■■■佑愛歯科医院■■■

入力内容に不備または誤りがあります。入力内容をご確認ください。

◆ 予約フォームと送信内容について

１．記入間違い・記入漏れにご注意ください。
２．※は必須項目です。必ずご入力ください。
３．予約のご確認は数日内にお電話でおこないます。
４．個人情報は他の目的で使用しません。
５．送信フォームが利用できない場合は、お手数ですがお電話でご連絡ください。
６．メールアドレスおよび電話番号を誤入力された場合、
    携帯メールアドレスを入力された方でＰＣからのメールの受信設定をされていない方には
    メールでのお返事をお届けできないことがあります。
    またメールアドレスおよび電話番号を誤入力された方にはお返事することができません。
    当院からの連絡が数日経っても届かない場合はお電話でご連絡ください。
７．患者様の予約専用フォームです。業者様の営業連絡では使用できません。

◆ 予約内容をご入力ください　※は必須項目です

※氏名	例：佑愛　一郎
しめい	例：ゆうあい　いちろう
※性別	男性：女性：
※年齢	才
郵便番号	半角数字（例：066-0037）
住所	（例：千歳市新富３丁目２０−１０ ※アパート・マンション/部屋番号）
※E-mail	※半角英数字（例：xxxxx@xxxx.ne.jp）入力されたメールアドレス宛のお返事になりますので、お間違えのないようご記入ください。また、携帯のメールアドレスの方はＰＣからの受診設定をしてください。ドメイン : yuuai-shika.com
※電話番号	※半角数字（例：0123-24-4181）　「連絡の取りやすい電話番号」メールアドレスの誤入力によりお返事できない場合はお電話いたします。メールアドレスと電話番号を誤入力するとお返事できませんのでご注意ください。
※予約希望日時	診療時間月・火・水・木・金 AM 9:00～PM 12:30　　 PM 14:00～PM 19:00 土 AM 9:00～PM 13:00 日曜日・祝日は休診日です。第一希望　月日頃第二希望　月日頃第三希望　月日頃
※予約内容	できるだけ具体的にご記入ください。